|
Ni
fyddwn ond yn defnyddio eich gwybodaeth bersonol
yn unol â'n datganiad
preifatrwydd
We
will only use your personal information in
accordance with our privacy
statement
Os
ydych yn credu bod gennych hawl i gael taliad
ex gratia oherwydd i chi gael eich heintio
â Hepatitis C o ganlyniad i driniaeth
ar y Gwasanaeth Iechyd Gwladol gan waed neu
gynhyrchioon gwaed, llenwch y ffurflen hon.
Yna fe fyddwn yn anfon ffurflen gais ffurfiol
atoch cyn gynted â phosib.
Darllenwch y cyfarwyddyd ar y safle hwn os
nad ydych yn siwr a ydych yn gymwys ai peidio.
If you think you qualify
for an ex gratia payment because you were
infected with Hepatitis C as a result of National
Health Service treatment with blood or blood
products, please complete this form. A formal
application form will then be sent to you
as soon as possible.
Please see the guidance information on this
site if you are not sure about your eligibility.
Cofiwch:
bydd ein ffurflenni ar lein yn gofyn
i chi roi eich manylion banc/cymdeithas
adeiladu. Mae'r ffurflenni ar y safle
yn cael eu gwarchod gan ddefnyddio
haen ddiogelwch SSL gan Equifax, ond
os nad ydych yn teimlo'n gyfforddus
wrth adael y manylion hyn ar y safle,
gallwch argraffu a llenwi ein ffurflen
PDF trwy glicio YMA.
Bydd angen i chi osod Adobe
Reader ar eich peiriant i gael
mynediad at fersiwn PDF o'r ffurflen.
Please
note:
our online forms will require you
to fill in your bank/building society
details. The forms on the site are
protected using a SSL security layer
from Equifax, however if you do not
feel comfortable leaving these details
on the site, you may print and fill
in our PDF form by clicking HERE.
You will need to have Adobe
Reader installed on your machine
to access the PDF version of the form.
|
NID
OES ANGEN I UNRHYW UN A GOFRESTRODD GYDAG
YMDDIRIEDOLAETH MACFARLANE LENWI'R FFURFLEN
HON.
ANYBODY
REGISTERED WITH THE MACFARLANE TRUST NEED
NOT COMPLETE THIS FORM.
|
*
= rhan anghenrheidiol / * = required field
|
|
|
|
|
*Enw(au)
Cyntaf:
Forenames:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*Rhif
Ffôn yn ystod y Dydd:
Daytime
Telephone Number:
|
|
|
|
*A
yw'n dderbyniol i Gronfa Skipton ffonio'r rhif hwn
a gadael neges?:
Is
it acceptable for the Skipton Fund to call this number
and leave a message?:
Ydi/Yes
Nac ydi/No
|
|
*E-bost:
E-mail:
|
|
|
*Rhif
Yswiriant Gwladol:
National
Insurance Number:
|
-
-
-
-
|
|
*Rhif NHS:
NHS Number:
|
-
-
|
|
*Dyddiad
Geni:
Date
of Birth:
|
/
/
(DD/MM/BBBB)/(DD/MM/YYYY)
|
|
|
Os
ydych wedi cofrestru â Chanolfan Haemoffilia,
llenwch y rhan ganlynol:
If
you are registered with a Haemophilia Centre,
please complete as follows:
|
|
|
Enw'r
Ganolfan:
Name of Centre:
|
|
|
|
Os
byddwch yn gymwys, bydd taliad yn cael ei
wneud yn syth i mewn i'ch cyfrif Banc neu
Gymdeithas Adeiladu. Os na fyddwch yn gymwys,
am ba reswm bynnag, byddwn yn cael gwared
ar y manylion hyn.
If
you qualify, payment will be made direct to
your Bank or Building Society account. If,
for whatever reason, you do not qualify then
these details will be disposed of.
|
|
|
*Enw'r
Banc/Cymdeithas Adeiladu:
Name of Bank/Building Society:
|
|
|
*Enw'r
Cyfrif:
Account Name:
|
|
|
*Côd
Didoli:
Sort code:
|
-
-
|
|
Rhif
Cyfrif:
Account Number:
|
|
|
|
*neu/or
|
|
Rhif
Rôl Cymdeithas Adeiladu:
Building Society Roll Number:
|
|
